23 de Novembro de 2017.

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Câncer na gravidez
13/07/2014

Gravidez complicada por câncer é uma condição relativamente rara que ocorre normalmente em uma para cada 1000-1500 gestações. Como atualmente as mulheres tendem a adiar a gravidez para a terceira ou a quarta década de vida esse fenômeno tem se tornado cada vez mais frequente.  O termo “câncer gestacional” compreende não só o câncer diagnosticado durante a gravidez, mas também aquele que ocorre durante o primeiro ano após o parto. As neoplasias malignas mais comumente diagnosticadas nesta condição são as ginecológicas (principalmente câncer de colo de útero), mama, hematológicos (leucemia, linfoma) e câncer de pele.

O câncer na gravidez é um desafio para os médicos e as decisões para o tratamento devem ser pensadas tendo em vista o maior benefício no desfecho oncológico para a mãe e risco mínimo para o feto.  O manejo deve ser individualizado considerando aspectos éticos, legais e religiosos que variam para cada paciente ou casal. O tratamento do câncer deve aproximar-se o máximo possível dos tratamentos mais recentes para o câncer oferecidos a mulheres não grávidas, devendo ser discutido por equipe multidisciplinar que inclua oncologistas, psicólogos, obstetras, neonatologistas e pediatras.

O grande dilema para a equipe médica é encontrar um equilíbrio entre a necessidade de atrasar o tratamento oncológico da gestante, enquanto o feto se desenvolve e a necessidade de induzir uma interrupção precoce da gravidez, uma vez que não há evidência de que essa interrupção aumente as chances de cura materna se o tratamento oferecido contra o câncer for apropriado. Tal intervenção poderá ser considerada quando o tratamento imediato for necessário nos casos de tumores pélvicos e abdominais; se a doença se manifestar avançada ou de forma agressiva ou se houver relutância dos pais em aceitar o risco ao feto associado com a exposição intrauterina à quimioterapia ou radioterapia. Pacientes e familiares devem ser esclarecidos apropriadamente sobre a doença e opções de tratamento antes de tomar a decisão final. Emergências oncológicas verdadeiras são raras (com exceção de leucemia) e normalmente há tempo para delinear um plano personalizado de tratamento.

Sintomas

A presença de sintomas de câncer nas mulheres grávidas pode passar despercebida devido às alterações fisiológicas próprias da gravidez resultando em atraso no diagnóstico. Por exemplo: nódulos palpáveis em mamas no caso do câncer de mama podem ser menos notados, pois com a gravidez a mama se torna mais densa e dolorosa; corrimento vaginal, fadiga, anemia, náusea, dor óssea, ou sangramento retal são frequentemente atribuídos à gravidez.

Métodos diagnósticos

Muitas modalidades de imagem diagnósticas podem expor o feto a uma pequena dose de radiação permitida dentro de limites de segurança. A radiação é comprovadamente teratogênica* para o feto sendo dose-dependente, e diretamente relacionada à idade gestacional e ao campo de radiação. Teoricamente tomografia de tórax, coluna cervical, extremidades e tórax, raios-X e mamografia podem ser realizadas com avental de proteção no abdome. Ressonância magnética pode ser realizada se necessário, preferencialmente, evitando o uso de contraste. Ultrassonografia não apresenta riscos quando realizada durante a gravidez. PET/CT não deve ser realizado na gravidez. Biópsias por agulha fina podem ser realizadas com pouco risco para o feto. O risco materno para endoscopias, punção lombar e biópsia de medula óssea é baixo e esses procedimentos podem ser realizados com cuidadoso uso de sedativos e analgésicos. O exame Papanicolau, utilizado para rastreamento de câncer de colo uterino deve ser parte dos exames de pré-natal.          

Tratamento cirúrgico na gravidez
 

Em geral cirurgias necessárias podem ser realizadas de forma segura e efetiva por equipe de cirurgiões e anestesistas experientes em alterações fisiológicas da gravidez. As cirurgias abdominais devem ser feitas preferencialmente, no segundo trimestre quando o tamanho uterino ainda permite intervenções na cavidade abdominal e o risco de aborto e prematuridade é baixo. Cirurgia de câncer de mama pode ser feita com retirada parcial ou total da mama. Embora o uso da maioria dos anestésicos seja seguro para o feto, ainda há risco potencial de complicações intra-operatórias e pós-operatórias.            

Quimioterapia e radioterapia na gravidez


A segurança da quimioterapia na gravidez depende da dose, via e esquema de administração.  A quantidade do quimioterápico que é transmitida para o feto pela placenta depende da estrutura de cada droga. A idade gestacional é de extrema importância tendo em vista que muitos quimioterápicos podem ser prejudiciais ao feto enquanto outros podem ser administrados seguramente após o primeiro trimestre da gravidez. Há poucos estudos sobre quimioterapia na gravidez; o que se sabe vem de relatos de casos de pacientes que precisaram receber quimioterapia nessa condição e de experimentos em animais.  O uso de quimioterapia no primeiro trimestre da gravidez pode aumentar o risco de aborto espontâneo, morte fetal e malformações.

Terapias hormonais como o tamoxifeno, medicamento utilizado para tratar câncer de mama também são teratogênicos. Assim, mulheres que usam essa medicação devem utilizar métodos contraceptivos para evitar a gravidez ou descontinuar esta medicação em caso de gravidez.

Não há dados robustos sobre o uso de terapia alvo** e de uma forma geral deve ser evitada.

A radioterapia deve ser preferencialmente postergada para o período pós-parto, pois é na maioria das vezes deletéria para o feto. Quando feita na região pélvica como no caso do câncer de colo uterino o aborto espontâneo é inevitável.


Dicionário

Teratogênico*: agente que pode causar mal ao feto ou embrião.
Terapia alvo**: drogas “inteligentes” que se direcionam quase exclusivamente contra células tumorais e são normalmente guiadas por um marcador celular específico.

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